Entrevista Dra. Cláudia Mascarenhas Fernandes

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Imagem da Dra. Cláudia Mascarenhas Fernandes feita por seu filho, Pedro.

Pesquisadora e consultora extremamente atuante em diversos projetos de políticas públicas para o autismo e a prevenção psicossocial, a Dra. Cláudia Mascarenhas Fernandes conhece de perto as realidades – e necessidades – envolvidas na participação familiar quando se fala no tratamento de pessoas com sofrimento mental no Brasil.

Afinal, participou da construção do Marco Legal Primeira Infância, PLC 14/2015, e escreveu diversos livros relacionando a infância com o universo da psicanálise. Além disso, fundou o Instituto Viva Infância (OSCIP) e o INFANS – unidade de atendimento ao bebê, núcleo São Paulo e Salvador.

Seu currículo inclui ainda Graduação em Psicologia pela Universidade Federal da Bahia (1989), Mestrado em Filosofia da Ciência pela Universidade de Campinas (2003), Doutorado em Psicologia Clínica pela USP (2010) e Especialização em Psicopatologia do Bebê pela Université de Paris Nord, Dep. de Medicina (1990), e em Epistemologia da Psicanálise, UNICAMP (1998).

Toda essa experiência lhe deu uma perspectiva clara sobre diversas questões subjacentes às dinâmicas familiares afetadas pelo sofrimento mental e como a falta de apoio de um núcleo próximo pode gerar processos de exclusão social que em nada contribuem para qualquer tratamento. Nessa entrevista para a equipe de A loucura entre nós, ela divide algumas de suas experiências, jogando luzes – e provocações – necessárias a esse mergulho no universo da Loucura e a Família.

Qual é a relação que se pode estabelecer entre família e a loucura?  Como as relações familiares podem potencializar – ou anular – comportamentos associados ao sofrimento mental?

Dra. Cláudia Mascarenhas Fernandes – Essa é uma pergunta complexa porque parece que nela esta implícita uma certa culpabilização da família pela loucura de algum de seus membros. Não compartilho da ideia de que numa relação biunívoca de causa/consequência haja a produção da loucura pela família em si. Também não acredito que a loucura seria o resultado de um “diálogo íntimo” entre a família e um de seus membros. Mas parto do princípio de que a loucura é uma forma de resposta. Uma certa resposta ao sofrimento, à condição de existir.  A loucura não é produzida a dois, mas existe entre muitos. Essa situação fica mais aguda em circunstancias onde as exigências por uma reposta ideal caem por terra.

Mas sabemos que nem toda dinâmica familiar pode ser considerada
 “saudável” – e, às vezes, pode até mesmo ser um gatilho de disparo de processos difíceis para a pessoa em estado de sofrimento mental. Quando a família está incluída nesse elo nocivo de comportamento, como a sociedade – médicos, sistema público de saúde etc. – deve interagir?

Dra. Cláudia Mascarenhas Fernandes – É verdade que pode ocorrer de algumas operações psíquicas fundamentais não terem o tempo para se organizarem a contento – e isso dificultar muito a vida de membros de uma família, mais ainda da pessoa que está afetada diretamente com a loucura. É preciso haver operações para que o desejo materno (operação sustentada por qualquer pessoa significativa para a criança) não seja nem exclusivo e nem exclusivista, e para isso um terceiro é fundamental para instaurar a alteridade que barre a complementaridade apenas de dois membros. É nesse sentido que médicos, sistema de saúde, psicólogos e outros profissionais podem ajudar fazendo essa função de alteridade, de terceiro, de alguém que pensa diferente e que consegue intermediar uma relação intrafamiliar muito fusional, por exemplo. O trabalho em rede é, a meu ver, o de maior potência para cumprir com a função de terceiro, pois possibilita o corte, mas, também, construir uma linha de continuidade e a atenção no trabalho, completando um trabalho de “corte e costura” muito constitutivo. Quando há elos nocivos, como está citado na pergunta, é mais um indicativo que o trabalho não pode ser realizado excluindo a família, mas sim tomando-a como um componente importante do foco de atenção, da ajuda, do atendimento.

Vivemos períodos em que o paciente era isolado da família para se tratar e, em tempos atuais, convivemos com propostas de atendimento à família do paciente. Como você percebe essas transformações?

Dra. Cláudia Mascarenhas Fernandes – Ninguém pode se “tratar” de modo isolado, nem isolado de uma família, nem do campo social ao qual pertence. Isolamento ou exclusão não trata ninguém. No caso da saúde mental, separar uma pessoa dos seus laços sociais para que ela se “trate”, na verdade, é querer higienizar a vida, é projetar num único sujeito o mal estar inerente à condição humana, como disse Freud, o “mal estar na civilização”. Portanto, é da ordem de um grande engano essa concepção do isolamento ou da exclusão; presta uma função àqueles que isolam; não aos que são excluídos. Tudo isso para dizer que não há tratamento sem a participação da família – participação não apenas de apoio terapêutico ou algo assim, mas participação nas decisões sobre o tratamento.

 

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Imagem de Elisângela com sua filha, em cena do filme A loucura entre nós.

Quais mudanças você destaca no modo como a família tem convivido com a loucura e as representações sobre o sofrimento mental?

Dra. Cláudia Mascarenhas Fernandes – Acredito que a participação política da família nas reivindicações e na construção de uma política pública de atenção à loucura tem sido a maior diferença. Mas acho que precisamos enfrentar o tenso debate sobre o apoio à família de modo mais efetivo. A representação da loucura no imaginário familiar avançou mais em famílias participantes de movimentos ou grupamentos politizados, participantes da Lluta Antimanicomial. Porém, de modo mais amplo, ainda há muito preconceito nas relações que envolvem a loucura.

Acredito que a Luta Antimanicomial é de um avanço único, mas acho também que no meio desse percurso a briga política tenha deixado um pouco de tomar o sofrimento da família – e isso pode dar problemas também. Existe algo que talvez tenhamos que rever na nossa luta: a singularidade de como cada família viveu e vive a desinstitucionalização, por exemplo. Digo isso porque, no campo social, essa família ainda fica muito isolada também.

Atendi uma época uma mãe gestante paciente numa moradia assistida. O casal procurou se casar no religioso, mas nenhuma igreja aceitou fazer o casamento, pois eram “loucos”… A família de um usuário não conta com uma rede social que possa acolher de modo simples e modesto, que seja, suas necessidades de inclusão. Falo de escola, igreja, clube, associação do bairro e outros. Há, portanto, o risco da família ficar muito só. O papel da família é fundamental para a inclusão social de qualquer problema em saúde mental, mas ela precisa estar incluída.

Nessa perspectiva, qual seria exatamente o papel da família no tratamento e no cuidado com o paciente?

Dra. Cláudia Mascarenhas Fernandes – Em primeiro lugar, condições básicas para suprir as necessidades de uma vida economicamente viável. Vou voltar a esses casos de mães psicóticas e seus bebês ou filhos pequenos: há uma diferença imensa no procedimento até Legal em se tratando de classes sociais distintas. Na classe menos favorecida, como era o trabalho na nossa ONG, desde a maternidade já se colocava o imperativo de que essas mães não podiam ficar com seus bebês, mas ninguém nunca viu isso numa maternidade de classe alta; nenhuma mãe ou pai de classe alta é interditado a priori em relação ao filho desde a maternidade! Então, suprida as condições mínimas de moradia, alimentação e trabalho para os membros da família, a atenção psicossocial pública deve ser o segundo parâmetro de necessidade, pois daqui podem vir as possibilidades de inclusão da família em comunidades ou grupos sociais da sua localidade – não falo aqui mais de dispositivos da própria rede RAPS, mas da rede da cultura, da rede comunitária, escolar etc.

Que aspectos você considera mais relevantes quando se trata de uma proposta de atendimento à família?    

Dra. Cláudia Mascarenhas Fernandes – Acho que já respondi nas anteriores, mas gostaria de acrescentar que tudo isso é feito “uma a um”, ou seja, a proposta da rede RAPS do projeto terapêutico singular é fundamental porque todas as pessoas são diferentes e singulares.

Como o Autismo entra nesse contexto?

Dra. Cláudia Mascarenhas Fernandes – O autismo e a loucura são condições distintas. Até 1943 o autismo era tomado como uma esquizofrenia infantil, mas atualmente essa aproximação não se sustenta. A dificuldade que se pode sentir ou persistir em dúvidas, acredito que vem muito mais da impossibilidade de classificações ideais da psiquiatria, do que de uma irmandade entre autismo e loucura. São formas subjetivas diferentes que não podem ser confundidas.

 

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Dra. Cláudia Mascarenhas Fernandes.

Podemos falar em especificidades no que diz respeito ao autismo, quando pensamos nas relações a serem estabelecidas para o cuidado esperado com a família?

Dra. Cláudia Mascarenhas Fernandes – Em relação à família de uma criança, ou já adulto, com autismo, é preciso pensar que aqui as dificuldades são de outra ordem. Em primeiro lugar, por ser um assunto que não há ainda conclusões etiológicas comprovadas, as famílias tiveram e têm um papel importante na busca de soluções como podem, seja nas pesquisas desses tipos de atendimentos, seja no campo da atenção, seja no campo dos direitos humanos e políticos. As associações de amigos e familiares de autistas são extremamente organizadas no mundo todo. Mas precisamos ampliar o olhar para poder falar também que essa grande participação das famílias na política e no tratamento de pessoas com autismo, não necessariamente as protege de “enganos” a que podem ser levadas quando se deparam com “promessas de cura”, “tratamentos milagrosos”, “falsas pesquisas” ou “pesquisas com conflito de interesses”. Aqui temos um triste terreno, que ocorre em qualquer área, mas ante a falta de comprovações definitivas, esse tema do autismo tem sofrido mais a ameaça de um mercado ganancioso, que ultrapassa o sofrimento em jogo em muitas situações. Tem sido uma luta difícil para essas famílias, juntar a função de “estudar” e “cuidar” dos filhos com autismo.

O atendimento à família precisa comportar essa dimensão também, além das outras. O autismo pode e deve ser atendido na rede RAPS, e o formato de CAPs tem total condição de prestar um atendimento intensivo e interdisciplinar, com uma excelente proposta de inclusão social; a dificuldade aqui é que essas equipes precisam de maior capacitação para algumas especificidades, como a comunicação alternativa e a integração sensorial. E foi por isso que fomos convidados pelo Ministro da Saúde entre 2012 e 2013 para escrevermos esse documento chamado “Linha de cuidados na atenção à pessoa com autismo e sua família na rede RAPS”. Precisamos colocar em prática tudo isso.

Que diferenças nos resultados podem ser observadas nos tratamentos de pessoas em estado de sofrimento mental quando eles são iniciados logo na infância?

Dra. Cláudia Mascarenhas Fernandes – Acredito que um sofrimento que se inicia na infância deve ser tratado assim que se inicia, ou seja, na infância. Se podemos falar em alguma unanimidade no campo da saúde mental ou saúde publica, essa se refere ao atendimento poder ser iniciado assim que haja uma suspeita sobre ele, sem que precisemos aguardar uma cristalização de seus prejuízos, e isso normalmente acontece ainda na infância ou em algumas situações ainda na adolescência (pois sabemos que há uma segunda volta, tanto em termos de poda neuronal, quanto de possibilidades de ressignificações  psíquicas). Portanto, também toda atenção ou investimento público no campo da atenção à infância é, em termos de política pública, de uma grande economia para governos sérios. Então, tanto no âmbito do trabalho individual, caso a caso, quanto numa política de Estado, é unanimidade que sa atenção se inicia assim que a dificuldade ou o sofrimento se iniciam; os resultados são muito melhores e, atualmente, não há qualquer pessoa que possa dizer o contrário.

Como você avalia o modelo dos Centros de Atenção Psicossocial – CAPS no que se refere à prevenção?

Dra. Cláudia Mascarenhas Fernandes – Eu considero o modelo dos CAPS um grande modelo para a saúde mental. Há a ideia de integralidade, de portas abertas, de equipe interdisciplinar, com um grande objetivo de inclusão social e ser referencia para as famílias, além da possibilidade de conjugar as outras redes do SUS. Acho que é um modelo extremamente avançado, realmente. Existe a possibilidade de atendimento intensivo e semi-intensivo, com alimentação e oficinas etc. As moradias assistidas, que são projetos importantíssimos de inclusão social e ajuda à família, também fazem ponte com a rede dos CAPS. O objetivo de inclusão que está no espirito essencial de um CAPS é um trabalho de prevenção; não prevenção da loucura, mas dos efeitos secundários e perturbadores da exclusão social e da segregação. O problema para o CAPS de conseguir cumprir a contento com sua função são problemas que não advém de sua concepção, mas da falta de recursos e da limitação quantitativa de sua rede.

O que você acha essencial dizer para as pessoas sobre a loucura?

Dra. Cláudia Mascarenhas Fernandes – Diria em primeiro lugar que, nem de perto e nem de longe, ninguém é normal! A condição da loucura em si não inviabiliza a vida de ninguém; o que inviabiliza a vida de alguém é a segregação, a exclusão e a falta de oportunidade. Assim, numa sociedade pautada pela cadeia produtiva, em que a padronização das respostas está tão em voga, essas pessoas sofrem mais, por estarem, muitas vezes, com menos condições de responderem às exigências desse tipo de mundo capitalista. É fundamental que se tenha lugar para todos; um lugar para todo mundo com suas singularidades.

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