Entrevista Dr. Eduardo Ledo

Falar da relação entre drogas lícitas e a psiquiatria é investigar sobre a maneira como o ser humano lida com a dor da sua própria existência. Mas é também um exercício de reflexão sobre a mercantilização do sofrimento psíquico dentro de um contexto onde a indústria farmacêutica não mede esforços para facilitar a medicalização de todo mal-estar, sem levar em conta os aspectos subjetivos envolvidos em cada caso.

A psicofarmacologia ganhou um poder que afeta não apenas a maneira como muitas pessoas “tratam” os sintomas de seus problemas; ela também é capaz de determinar rumos de pesquisas científicas na área da saúde mental ou de influenciar os caminhos como certos assuntos são percorridos pela mídia tradicional.

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“O viés biologicista tem sido danoso à psiquiatria, sobretudo porque faz promessas que não cumpre e se baseia em má ciência, permeada de mitos pseudocientíficos que nos fizeram crer já termos alcançado conhecimentos suficientes para o desenvolvimento de uma fisiopatologia da doença mental, como a desenvolvida em outras áreas da medicina, o que definitivamente não é verdade.”

A afirmação é do Dr. Eduardo Ledo*, Especialista em Psiquiatria da Infância e Adolescência – ABP, D.E.A. em Psicanálise e Psicopatologia (Université Paris VII- França) e Master em Psychopharmacology (NEI-USA). Ele é também mais uma importante fonte nesse processo iniciado pelo blog do filme A loucura entre nós para mergulhar em diversos pontos explorados na obra.

Nessa entrevista exclusiva, suas respostas nos permitem olhar de frente para a relação nem sempre saudável entre a psicofarmacologia e o mundo contemporâneo, oferecendo uma rica análise de questões que traduzem novas perspectivas sobre o assunto.

De Kraeplin até os dias de hoje, o que mudou no conceito de normalidade e anormalidade?

Dr. Eduardo Ledo – Na verdade, duas correntes heurísticas se digladiam ao longo dos últimos dois séculos para determinar os limites entre o normal e o patológico no universo psíquico. Emil Kraeplin foi contemporâneo de Freud (nasceram ambos em 1856) e é hoje considerado um divisor de águas para a sistematização da moderna nosografia psiquiátrica. Entre 1883 e 1915, publicou oito edições de seu Lehbuch der Psychiatrie (Tratado de Psiquiatria), nas quais sistematizou progressivamente o conjunto disperso das observações psicopatológicas e das categorias diagnósticas desenvolvidas de forma um tanto desorganizada ao longo do século XIX.

Formado na escola organicista alemã, Kraeplin acreditava que os diagnósticos psiquiátricos eram a representação de doenças como fatos naturais e substantiváveis. Na falta dos conhecimentos neurobiológicos que revelassem a lesão ou o mecanismo biodinâmico de produção subjacente dos sintomas, supunha que uma descrição minuciosa dos quadros clínicos, bem como a observação do curso das doenças, permitiria a delimitação de diagnósticos confiáveis que, mais tarde, com o avanço da biologia, seriam confirmados como doenças orgânicas. Kraeplin foi determinante para a tradição nosológica da psiquiatria moderna, com a sistematização de diagnósticos categoriais e descritivos.

O DSM (Manual de diagnóstico e estatística da Associação Americana de Psiquiatria) é, ainda hoje, muito influenciado pela característica descritiva da nosografia Kraepliniana, embora tenha abandonado o desfecho e a história natural da doença como critérios nosológicos e – na sua última edição, O DSM-5 – rompido com as suas características categoriais, onde o paciente tem ou não tem uma doença, para perscrutar critérios dimensionais ou espectrais, onde o diagnóstico pode se estabelecer em um contínuo entre o normal e o patológico, incorporando os casos brandos ou os “traços” característicos da patologia, sem os critérios diagnósticos completos, inflacionando assim o número dos potenciais portadores de patologias mentais que, agora, podem ter muito ou só um pouco da doença.Como resultado desta inflação, quase ninguém escapa de um diagnóstico ao longo da vida.

A confiabilidade do diagnóstico descritivo foi talvez a grande virtude do trabalho de Kraeplin. No entanto, a falta de compromisso com um entendimento dos fatores psicodinâmicos na produção dos sintomas e das categorias diagnósticas transformou a clínica psiquiátrica em um exercício de observação e de classificação taxonômica, no qual o sofrimento e a subjetividade foram eclipsadas pela autoridade do observador. A palavra foi reprimida e o discurso cientificista passou a guiar as intervenções que privilegiavam o diagnóstico e instalavam o niilismo terapêutico.

Já à época de Kraeplin, e em sentido diametralmente oposto, se desenvolveram as abordagens dinâmicas, onde o diagnóstico não se limitava à descrição observacional e se teorizava sobre os mecanismos dinâmicos subjacentes aos sintomas, sendo a palavra o vetor dos conflitos intrapsíquicos e da dimensão trágica do sujeito. Nomes como Jules Déjerine, Pierre Janet, Eugen Bleuler, Carl Jung e, sobretudo, Sigmund Freud, deram voz aos seus pacientes e criaram a tradição da “cura pela palavra”, que se encontra na origem da maior parte das psicoterapias e da psicanálise moderna.

Assim sendo, noventa anos após a morte de Kraeplin, permanecemos com o mesmo conflito entre a visão organicista e observacional da psiquiatria dita biológica e as abordagens dinâmicas que privilegiam a linguagem e os seus desdobramentos simbólicos na constituição do sujeito. Em 2016, os limites entre o normal e o patológico permanecem tão nebulosos quanto em 1916.

Existe hoje um contexto – ou consenso – de que “nos consultórios, qualquer tristeza é chamada de depressão”? Isso é mais comum do que pensamos?

Dr. Eduardo Ledo – Me incomodam os consensos e as afirmações peremptórias. Na verdade, mesmo se nos ativermos aos critérios diagnósticos da, ao meu ver, obtusa nosologia dos DSM, não vamos considerar qualquer tristeza como depressão, no seu sentido semântico diagnóstico e não coloquial. A boa psiquiatria, ou, melhor dizendo, o psiquiatra bem formado saberá identificar a diferença entre o entristecimento na justa medida das vicissitudes da vida e os quadros francamente debilitantes das alterações patológicas do humor. Mas é verdade que, sobretudo fora dos consultório de psiquiatria e mais frequentemente nos de medicina generalista, a prevalente cultura da superficialidade e da diversão nos leva muitas vezes a considerar patológico todo desconforto existencial, e o modelo psicofarmacológico de uma pílula para cada problema cria demandas para a medicalização de todo incômodo, seja o de uma dor de cabeça ou do mal-estar na civilização.

Qual é sua experiência clínica em relação a isso e como o senhor analisa a cultura de medicalização da vida?

Dr. Eduardo Ledo – Assim como a afirmação contida na questão anterior, segundo a qual “nos consultórios, qualquer tristeza é chamada de depressão”, a suposta “cultura de medicalização da vida” me traz um certo desconforto; não por negá-la, mas por não ser capaz de afirmá-la, sendo esta extensa e mal definida. Medicalização da vida, mas que aspecto da vida? Muitos deles merecem a medicalização quando adequada e eficiente. Que bom haver medicações para, por exemplo, hipertensão ou diabetes. Parcimonioso com as palavras para que estas não percam o seu valor preciso de comunicação, concordo que a medicalização do psíquico é um tema sensível e que há muito se observa uma hegemonia da lógica psicofarmacológica na psiquiatria, onde o sujeito, com os seus conflitos, idiossincrasias, desejos e frustrações, desaparece para dar lugar a uma biologia desregulada e sem voz.

O viés biologicista tem sido danoso à psiquiatria, sobretudo porque faz promessas que não cumpre e se baseia em má ciência, permeada de mitos pseudocientíficos que nos fizeram crer já termos alcançado conhecimentos suficientes para o desenvolvimento de uma fisiopatologia da doença mental, como a desenvolvida em outras áreas da medicina, o que definitivamente não é verdade. A repetição à exaustão de modelos simplistas, como o da desregulação da serotonina nos transtornos do humor, da dopamina e do glutamato nas esquizofrenias e dos circuitos de recompensa nas dependências, criou a miragem de uma biologia explicativa para os transtornos mentais, certamente muito interessante para a indústria farmacêutica com as suas moléculas específicas para cada circuito, mas não nos fez avançar um milímetro na clínica ou no entendimento profundo dos “mecanismos” subjacentes às patologias mentais.

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Cena do filme A loucura entre nós, em que uma das entrevistadas faz um desfile com roupas produzidas a partir das caixas de remédios tomados por ela durante sua vida.

Qual a importância da mídia nesse processo?

Dr. Eduardo Ledo – A falta de uma tradição crítica e de expertise na mídia nacional nos leva a uma situação onde os principais meios de comunicação agem mais como veículos de propaganda que de investigação. São inúmeros os artigos sobre novas drogas com as suas promessas miraculosas; na verdade, são provavelmente matérias pagas, travestidas em jornalismo, repetidas com pequenas variações pelas revistas semanais através do mundo e que criam demandas para drogas que fazem sempre mais do mesmo, a um preço mais elevado que os das já existentes. No exterior são mais frequentes as reportagens críticas e equilibradas.

A intervenção medicamentosa é sempre paliativa? Quando isso acontece?

Dr. Eduardo Ledo – A psicofarmacologia não substitui uma clínica bem feita, uma boa relação médico-paciente, alguma forma de psicoterapia e a psicoeducação. Os humanos são sujeitos complexos e nenhuma intervenção biológica estrita será suficiente para dar conta do seu sofrimento subjetivo. Dito isso, as medicações, usadas com parcimônia e expertise, são muitas vezes de grande utilidade como bálsamo ao sofrimento mental e podem mudar para melhor a história natural das doenças. Medicação é sempre parte de uma estratégia complexa de tratamento.

Em que situação a medicação funciona também como um elemento capaz de tirar a responsabilidade das instituições e profissionais sobre o enfrentamento do sofrimento mental em si?

Dr. Eduardo Ledo – O modelo “uma dor uma pílula” é usado para fazer calar o sofrimento, distanciado o psiquiatra do seu paciente. Uma clínica veloz, autoritária e superficial, transforma o médico em autoridade que supostamente detém um saber sobre o sofrimento alheio. A enorme demanda e os parcos recursos para a área de saúde mental criaram o monstro das consultas rápidas e da hipermedicalização, com o consequente abuso de ansiolíticos e o uso explosivo e inadequado dos antidepressivos.

Observamos um processo ostensivo de medicalização da criança por sintomas como hiperatividade e déficit de atenção, e do adolescente, na maioria dos casos, por depressão. Como o senhor analisa este contexto?

Dr. Eduardo Ledo – O uso da psicofarmacologia para o tratamento das crianças e adolescentes é ainda mais sensível, tanto por serem populações com autonomia de decisão limitada – normalmente os pais são os responsáveis – quanto pelo fato de que nenhuma medicação foi concebida especificamente para o tratamento desses grupos. Assim, a eficácia, a segurança e as doses não foram bem estabelecidas e os seus usos são quase sempre adaptações empíricas em uma relação de custo-benefício. Como no uso em adultos – mas com cuidados redobrados devido às limitações relatadas –, a reflexão ponderada diante da gravidade dos sintomas e dos potenciais benefícios da medicalização serão o guia para o clínico responsável.

As bandeiras ideológicas que se digladiam sobre a pertinência ou não da medicalização são lícitas e ajudam a modular os excessos, porém não devemos perder de vista os potenciais benefícios de um tratamento bem feito. A singularidade dos casos e o compromisso com os nossos pacientes devem guiar as intervenções. Os discursos e bandeiras são importantes, mas secundários; encontram os seus limites no sofrimento.

É verdade, por exemplo, que existe uma inquietante explosão no tratamento medicamentoso da desatenção e da hiperatividade em crianças cujos sintomas são a expressão de conflitos familiares, maus tratos, dificuldades na comunicação, ansiedade, depressão etc. A dificuldade na identificação destes determinantes nos leva novamente ao modelo simplista de “uma dor uma pílula”, com trágicas consequências. Porém, após uma propedêutica bem feita, com a identificação dos casos com critérios estritos para o TDAH, o uso cuidadoso da medicação pode oferecer benefícios, por vezes intensos benefícios, para aquelas crianças cujo desenvolvimento escolar, social e afetivo se encontram dramaticamente comprometidos devido à desatenção e à hiperatividade. Cada dia perdido na escola, cada amiguinho que se afasta devido ao seu comportamento, cada tristeza por se sentir inadequado e diferente se somará em efeito “bola de neve”, com trágicas consequências futuras para a vida destas crianças. Ao meu ver, o problema não se encontra no ato de medicar, mas na forma e nos limites.

Do DSM-1 ao DSM-5, como o senhor avalia a evolução e o aumento significativo das denominações e categorizações acerca das doenças?

Dr. Eduardo Ledo – Houve, primeiramente, uma evolução natural, quando entendemos que as pesquisas observacionais foram revelando limites entre os diagnósticos, que então eram categóricos, e a abordagem diferencial foi dividindo categorias que antes se apresentavam associadas, como a separação entre as características unipolares e bipolares nos transtornos do humor, as diferenças entre os delírios crônicos com boa preservação das funções psíquicas e as esquizofrenias ou os clusters nos transtornos de personalidade. A nosologia psiquiátrica, na falta de marcadores biológicos, se desenvolveu a partir da observação e descrição dos fenômenos, seguindo o modelo da taxonomia das ciências biológicas e da botânica de Lineu. Condillac, filósofo sensualista do iluminismo francês, dizia que ciência é uma língua bem feita. A psiquiatria, desde Pinel e Esquirol, foi muito influenciada por esta tradição na qual um certo ordenamento da realidade – através da observação, nomeação e catalogação – foi tomado como a ciência em si-mesma. Esse método facilitou o entendimento das semelhanças e diferenças entre os fenômenos, bem como a comunicação entre os psiquiatras, aumentando enormemente a confiabilidade dos diagnósticos (se seguirmos os critérios estabelecidos, seremos concordantes quanto à conclusão diagnóstica), porém nunca conseguiu comprovar a sua validade (a garantia de que o que foi descrito é a expressão fiel da realidade natural subjacente).

Talvez o aspecto mais polêmico da explosão diagnóstica dentro da tradição dos DSM seja a sua transição, no DSM-5, de uma nosografia categorial para a dimensional, ou, como se convencionou dizer, espectral. Se, na primeira, os diagnósticos tinham limites precisos, onde ao preencher todos os critérios estabelecidos o sujeito se enquadrava ou não na categoria diagnóstica (tinha ou não tinha o transtorno), agora esses limites foram borrados e se estendem de uma virtual normalidade em gradações progressivas até uma patologia completa. Dentro desse espectro, que vai do normal ao patológico, identificamos os traços patológicos que não preenchem critérios suficientes para a “categoria transtorno”, mas diagnosticamos sintomas mais brandos ou sinais discretos, o que tem por consequência uma explosão diagnóstica com incorporação de um número exponencialmente maior de indivíduos na categoria de portadores de doenças psiquiátricas.

Manuais diagnósticos criam e extinguem doenças a cada dez anos. Qual a relações entre o sofrimento mental e a indústria farmacêutica?

Dr. Eduardo Ledo – A indústria farmacêutica, como todo grupo empresarial, visa o lucro, o que é natural e não é em si um defeito. Ocorre que ela se apropriou convenientemente de um certo modelo médico, no qual as respostas para todo sofrimento se encontra na farmacologia, e se tornou, graças ao seu enorme poder econômico, na variável hegemônica para o desenvolvimento de pesquisas e, sobretudo, na promotora de uma narrativa estritamente biológica que fez tabula rasa de toda uma tradição de estudos da psicopatologia e do desenvolvimento da mais fina clínica psiquiátrica. Hoje ela procura sintomas para os seus remédios. A lógica terapêutica está de cabeça para baixo.

Como estão as pesquisas na área da psicofarmacologia? Quais são hoje os principais pontos de discussão entre os especialistas da área?

Dr. Eduardo Ledo – Após cinquenta anos de pesquisas e produção de novos psicofármacos, quase sempre sob a égide dos modelos baseados nas neurotransmissões, a indústria farmacêutica tem dado sinais de fadiga. A suposição, tomada como fato, de que as doenças mentais seriam fruto da desregulação da transmissão sináptica na conexão entre os neurônios levou ao paroxismo a busca de moléculas que aumentassem ou diminuíssem a disponibilidade dos neurotransmissores. Quase todos os antidepressivos, os ansiolíticos e os antipsicóticos foram desenvolvidos sob tal modelo. Hoje tais mecanismos são questionados e o desenvolvimento de novas moléculas, além de caríssimo, tem nos oferecido poucas novas medicações e com eficácias semelhantes às mais antigas e mais baratas. O modelo se extenuou. Uma nova geração, talvez de terapia gênica, ainda está por vir.

O que a maioria das pessoas não sabe sobre o uso excessivo de medicamentos, mas que deveria saber?

Dr. Eduardo Ledo – Creio que a maioria sabe dos malefícios e das consequências. O problema não está tanto no que elas deveriam saber, mas antes no que deveriam fazer (ou não fazer) em relação aos abusos. A iatrogenia (malefícios causados pelos tratamentos) é reconhecida como um grave problema de saúde pública. A educação da população e a boa formação dos profissionais prescritores são os únicos antídotos para este mal. É bem verdade que talvez ainda haja algo a se saber: remédios não dão respostas a questões existenciais, são balsamos modernos que nos ajudam ou nos atrapalham segundo os seus bons ou maus usos.

*Dr. Eduardo Lobo – Especialista em Psiquiatria – ABP, Especialista em Psiquiatria da Infância e Adolescência – ABP, D.E.A. em Psicanálise e Psicopatologia – Université Paris VII (França), Mestre em Medicina (Neuropsiquiatria) – Universidade Federal da Bahia, Master em Psychopharmacology – NEI (USA), Professor de Psiquiatria da Université de Sherbrooke – Canadá (2002/2003) e Professor de Psiquiatria do Curso de Medicina da UESB (2004/2009).

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